新农合

    西宁市新型农村合作医疗政策问答(2014年版)

    发布时间:2014-01-2310:41   

    西宁市新型农村合作医疗(以下简称新农合)自2003年启动以来,在市委、市政府和省、市人社部门的正确领导下运行平稳,工作取得了良好成效。目前,西宁市新农合参保率已达99%,参保人数已近101.3万人,累计为参保农牧民报销医药费近18亿元。新农合为农牧民朋友健康保障撑起了保护伞,深受广大农牧民群众的欢迎。为便于农牧民参保缴费和就医报销医药费用,特制定本政策问答。

    1、什么是新型农村合作医疗制度?

    新农合是由政府组织、引导、支持,农牧民自愿参加,个人、集体和政府及社会多方筹资,以住院统筹为主的农牧民互助共济的合作医疗制度。

    2、哪些人、什么时间可以参加新农合?

    凡户籍在本市的农牧民均可参加西宁市新农合。

    新农合每年度参保缴费时间为上年9月1日至12月31日,享受医保待遇时间为当年1月1日至12月31日。2014年度参保缴费时间为2013年9月1日至12月31日,享受医保待遇时间为2014年1月1日至12月31日。参保缴费期截止后将不再办理农牧民参保缴费(新生儿除外)。

    3、怎样参加新农合?

    农牧民参加新农合必须以家庭为单位所有成员同时参加,不能选择性参加。参加新农合农牧民家庭成员当年减少的,其个人缴费不退还,新增家庭成员可参加下一年度新农合。

        新参保:具有本市户籍的农牧民,持户口簿到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金,并由村委会出具参合缴费发票后,领取合作医疗证。

        续 保:已参保农牧民持合作医疗证到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳家庭成员下年度参保金,由村委会出具参合缴费发票后办理续保。农牧民新增家庭成员参保的,持户口薄、合作医疗证到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金,由村委会出具参合缴费发票后办理参保。

        新生儿参保:出生6个月以内已报户口的新生儿可随时参保。新生儿家长持户口簿、合作医疗证到户籍所在地区县社保局登记参保信息、交纳参保金,由区县社保局出具参合缴费发票后办理参保。新生儿同时在9月1日至12月31日缴费期内参保的,在缴纳当年参保金后,还必须再次缴纳下年度的参保金,缴费后请索取缴费凭证。新生儿自出生之日起因疾病住院治疗产生的医疗费用可按政策予以报销。

    4、农牧民参加新农合需交多少钱?

    农牧民以家庭为单位缴费。男19-59岁、女19-54岁每人每年个人缴费50元;男60岁以上、女55岁以上每人每年个人缴费40元;18岁以下每人每年个人缴费40元;五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员的个人参保金由民政部门代缴;农村独生子女、双女户家庭子女的个人参保金由区县财政代缴。

    2014年度男19-59周岁、女19-54周岁每人每年缴费60元(2013年男19-59周岁、女19-54周岁因政策调整每人每年缴费由原40元提高至50元,而2013年实际缴费只有40元,故2014年度还应补缴2013年的个人欠费10元,共需个人缴费60元)。

    5、参保农牧民如何看病和报销医疗费用?

    参保农牧民必须自觉遵守新农合各项规定,就医必须到定点医疗机构,才能报销规定的医疗费用。在省内就医的,医药费用在就医的定点医疗机构直接报销。

    6、参保农牧民的门诊医药费如何报销?

    参保农牧民个人缴费中的40元参保金纳入家庭账户基金,家庭账户基金用于门诊医药费用的报销,家庭成员可以共同使用,用完为止。如有剩余,可以在下年度继续使用,也可继承给子女,但不能抵交下年度个人缴费。

    门诊医药费用在家庭账户内报销,不设起付线及报销比例,按实际发生的医药费用进行报销,年报销封顶线为家庭账户余额。

    参保农牧民门诊看病只能在定点的村卫生室、乡镇卫生院和区医院。农牧民在定点医疗机构看病后就可以当时报销。

    7、门诊特殊病慢性病如何确定办理、费用如何报销?

    新农合门诊特殊病慢性病病种:糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、失代偿性肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、精神病、血友病、帕金森病、脑性瘫痪、再生障碍性贫血共29种。

    凡患有以上相关特殊病慢性病病种的参保人员持合作医疗证到有就诊记录的二级以上定点医疗机构医保科领取《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》(一式两份),由定点医疗机构医保科进行初审。初审通过后,参保人员携带相关申报材料和一张小二寸照片于每周一至四到市社保局8楼基本医疗保险门诊特殊病慢性病受理窗口递交申报材料,每周五经集体讨论会审,符合门诊特殊病慢性病准入标准的,在3个工作日内发放领取《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗证》,当月即可享受基本医疗保险规定的门诊特殊病慢性病待遇;经集体讨论会审,不符合门诊特殊病慢性病准入标准的,将申报材料退回本人并告知原因。户籍在三县的参保农牧民在户籍所属县社保局办理。

    特殊病慢性病门诊医药费用报销起付标准200元,报销比例按定点医疗机构等级三级为50%、二级及以下为70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病为10000元/年/人,其他病种为2000元/年/人。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。

    8、门诊特殊病慢性病审批后需要复审么?

    为切实掌握门诊特殊病慢性病患者的病情变化,防止有些不需要长期治疗的病种长期享受门诊特殊病慢性病待遇,以便更合理、有效地使用医疗保险基金,确保基金安全,特建立门诊特殊病慢性病资格复审制度。

    门诊特殊病慢性病待遇享受期满应当进行复审,复审后,经核实,参保患者在门诊特殊病慢性病待遇享受期内病情治愈的,不得再继续享受门诊特殊病慢性病待遇。门诊特殊病慢性病待遇享受期满之日起二个月内不办理资格复审的和中断参保缴费的,已取得的门诊特殊病慢性病资格自行取消。

    对于本人因事前无疾病住院史资料,但在门诊长期治疗、病情确定,疾病相关检查检验报告单、门诊病历等资料齐全,需办理门诊特殊病慢性病的和对参保居民申请的门诊特殊病慢性病资格,经市、县社保局组织专家集体会审后对提供的部分检查结果存有疑义的,需由市、县社保局指定医疗机构对患者病情进行复查(复检费用由本人承担),复检合格的可予以办理。

    9、参保农牧民如何住院看病?

    户籍在四区的参保农牧民可以自由选择新农合定点医院住院看病,住院的医药费用出院时可以在住院医院直接报销。办理转外就医审批手续到省外就医住院的参保农牧民,出院后持医疗机构收费票据、费用清单、出院证明、身份证、合作医疗证、转外就医手续等相关住院资料到户籍所在区社保局新农合经办机构报销。

    户籍在三县的参保农牧民需到县外医疗机构看病的,到三县社保局办理相关审批报销手续。

    参加城乡居民医疗保险的居民未经批准在非定点医疗机构就医或自行到异地就医,实行保底补偿政策,即经医保管理部门核实批准后,住院费用按政策范围内30%给予报销,保底补偿额不超过住院最高支付限额。

    10、参保农牧民在公立医院住院需要交押金吗?

    自2012年9月1日起,按省市政府文件精神,改革医院传统的住院先交押金的做法,在公立定点医疗机构住院实行“先住院后结算”服务模式。参保农牧民持身份证或户口簿、合作医疗证、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等有效证件与医疗机构签订《住院费用结算协议》,并将相关证件的原件和复印件交医疗机构保管,不需交纳住院押金即可入院治疗。

    参保农牧民就诊结束应及时与医疗机构结算费用,对参保农牧民欠费的,医疗机构和医保经办机构应督促其自觉付费。对经督促仍不交欠费的患者及其家庭成员,在其缴纳下年度参保费用时,责令其交清欠费后在允许参保。在欠费纠正前暂停其医保待遇资格,再次就医不享受“先住院后结算”服务。

    11、参保农牧民患病住院看病怎么报销?

    参保农牧民患病住院时,在扣除住院起付线(三级医院1500元、二级医院600元、一级医院100元)、需自费的诊疗项目和药品费后,到不同级别医院住院看病报销比例不一样:按三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%比例报销。参保农牧民住院医药费用年最高支付限额10万元。

    对于住院费用经首次常规补偿后,个人负担费用仍在5000元以上的,纳入城乡居民大病医疗保险,按实际发生医疗费进行报销。

    农村产妇正常产住院分娩费用新农合不报销,属高危孕产妇住院分娩费用在扣除500元(由其他部门报销)后按普通住院病人报销。

    12、参保农牧民个人负担费用超过5000元后,城乡居民大病保险怎么报销?

    城乡居民大病医疗保险从2012年12月1日起实施,由社保部门委托人寿商业保险公司负责经办,即参保的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自负超过起付线5000元以上的部分,符合政策范围内的,由社保部门委托人寿商业保险公司对医疗费按照80%的报销比例进行二次报销。

    属民政救助对象的患者,由民政按医疗救助政策再次给予救助报销。

    13、参保农牧民看病一般诊疗费如何收费及收费标准?

    根据规定,政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心收取的挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费,收费标准为每次8元。门诊就医按人次收费,单独门诊购药不予收取;住院就医10天以内(含10天)只能收取一次一般诊疗费,超过10天可加收一次,但最多不得超过2次。其他医疗服务项目和收费标准,仍按现行规定执行。

    14、参保农牧民看病一般诊疗费如何报销?

    参保农牧民在政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心就医时的一般诊疗费从新农合基金中支付7元,个人负担1元。医保基金支付渠道为:门诊就医的,从门诊统筹基金中支付;住院就医的,从住院统筹基金中支付。

    15、参保农牧民怎么知道看病时用了哪些自费项目?

    根据规定,新农合定点医疗机构应建立自费项目告知制度,对参合农牧民就诊需使用自费项目时,定点医疗机构应和参保农牧民签订自费项目使用同意书,参保农牧民签字认可后方可使用自费项目。

    16、参保农牧民外出务工、探亲、异地居住期间住院的医药费用如何报销?

    参保农牧民在外出务工、探亲、异地居住期间需住院治疗的,均必须在当地乡级以上(含乡级)公立医疗机构住院治疗,出院后凭外出务工证明或异地居住的社区(村)委会证明、医疗机构收费票据、费用清单、出院证明、身份证、合作医疗证等相关住院资料回参保地户籍所在区社保局新农合经办机构报销。

    17、哪些费用新农合不予报销?

    应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;境外就医的。以上四类医疗费用新农合不予报销。

    18、关于医保监管和医保违规处罚

    按照规定,医保要对定点医疗机构、医保服务的监管延伸到对医务人员具体医保服务行为的监管,对定点医疗机构有弄虚作假、冒名顶替、分解住院、过度医疗等医保违规行为的,视情节轻重,除对定点医疗机构进行违规严肃处理外,还需对违规医师取消医保处方权3个月至12个月。参保农牧民应遵守新农合就医相关政策,参保农牧民在定点医疗机构就医如发现有弄虚作假、医患串通等医保违规行为的,对定点医疗机构、医师和参保患者要严肃处理,绝不姑息;如定点医疗机构、医师和参保患者串通骗取医保基金情节严重构成犯罪的将有关责任人移交司法机关,依法追究刑事责任。

    西宁市社保局建立社会举报投诉监督机制,在定点医疗机构刷卡结算窗口明显位置公示投诉、举报电话(电话:6184628),接受社会和参保人员监督。

    19、城乡居民医保政策如遇调整,按调整后的新政策为准。

    20、西宁市社保局网址及新农合各经办机构联系电话

    西宁市社保局网址              www.qhxn.si.gov.cn

    西宁市社保局新农合管理科      6184628

    城东区社保局新农合管理科      8137633

    城中区社保局新农合管理科      8227058

    城西区社保局新农合管理科      6145610-8027

    城北区社保局新农合管理科      5120217

    大通县社保局新农合管理科      2734775

    湟中县社保局新农合管理科      2230466

    湟源县社保局新农合管理科      7411220

    21、西宁市城区新农合定点医疗机构名单(150所)

    三级医疗机构(16所):

    青海省人民医院        青海大学附属医院

    青海省传染专科医院    青海省中医院

    青海省妇女儿童医院    青海红十字医院

    青海省心血管专科医院  西宁市第一人民医院

    青海省第五人民医院    青海省藏医院

    青海省妇幼保健院      中国人民解放军第四医院

    武警青海总队医院      西宁市第二人民医院

    青海省康乐医院        青海省第三人民医院

    二级医疗机构(23所):

    水电四局中心医院        西宁市第三人民医院

    西宁市中医院            西宁市妇幼保健医院

    西宁昆仑医院            青海仁济医院

    青海华山医院            解放军第五三六医院

    城北区中医院            西宁回族医院

    青海省交通医院          西宁现代妇产医院

    青海东大肛肠医院        青海西宁富康医院

    青海福利慈善医院        青海西宁长城医院

    西宁市仁爱妇科医院      西宁恒生骨伤专科医院

    西宁市医学会海湖医院    青海省公安消防总队医院

    青海沃赛白内障治疗中心  湟中县中医院

    湟中县第一人民医院

    一级医疗机构(13所):

    西宁市城中区人民医院    西宁市南川东路医院

    西宁市城西区人民医院    城东区韵家口镇卫生院

    城东区韵家口镇卫生院    城中区总寨中心卫生院

    城中区沈家寨镇卫生院    城西区彭家寨镇卫生院

    城北区廿里铺镇卫生院    城北区大堡子镇卫生院

    西宁市红十字联合医院   西宁市计划生育指导中心

    西宁惠东中西医结合医院

    村级医疗机构(98所)名单略

     

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