省医保

    青海省级职工医疗保险政策问答

    发布时间:2007-09-1410:28   

    一、哪些单位及职工可以参加省级医疗保险?
    省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青企事业单位所有职工和退休(退职)人员(不包括海西州)均可参加省级职工基本医疗保险。
    退职人员是指按照国发[1978]104号文件规定办理了退职手续,由单位按月发放退职生活费的人员。
    二、如何缴纳基本医疗保险费?
    单位按其职工上年度工资总额的6%(10%)、个人按其上年度工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员(符合法定退休年龄)个人不缴费。单位内退人员按在职职工同样标准缴费,并享受同年龄段在职职工待遇。
    三、如何进行个人帐户的划入?
    按6%缴费的单位划入个人帐户的比例:在职职工35岁以下1%、35岁(含)至45岁2%、45岁(含)以上2.5%,退休人员4%;按10% 缴费的单位划入个人帐户的比例:在职职工35岁以下1.5%、35岁(含)至45岁2%、45岁以上4%,退休人员5%。
    四、医疗保险统筹基金如何使用?
    统筹基金主要用于支付住院费用,即起付标准以上,最高支付限额以下的费用。某些特殊病种的门诊费也可在统筹基金部分报销,个人也要承担一定比例的医疗费用。
    五、医疗保险个人帐户的使用?
    个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用,超支自理。个人帐户的历年结余资金(不包括当年资金)也可用于支付统筹基金报销时个人自付部分的支出。为方便职工就医,对于常年在外地工作及居住外地的在职职工、退休职工、将其个人帐户资金付给职工本人,用于门诊医疗费支出,不再报销。
    六、起付标准的含义?
    所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”,指在统筹基金支付参保职工费用前,职工个人按规定需先自付一定数额的医疗费后,统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。
    七、省级医保社会统筹基金的起付标准?
    住院起付标准按医院不同等级分别支付,本年度内再次住院起付标准依次递减。具体起付标准如下:
    八、按6%缴费的单位如何结算住院医疗费用(个人负担比例表)
    九、按10%缴费的单位如何结算住院医疗费用(个人负担比例表)
    十、基本医疗保险的最高支付限额是多少?
    基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计3万元。
    十一、基本医疗保险规定的开药限量是多少?
    一般病3-5日量,慢性病7-10日量,长期服药的如糖尿病、高血压10-20日量。
    十二、什么是基本医疗保险药品目录?
    基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的,纳入基本医疗保险给付范围的药品目录,是基本医疗保险用药范围管理的方式。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。
    十三、基本医疗保险基金支付部分费用的检查、治疗项目及个人自负比例是多少?
    (一)、药品类
    《药品目录》中的乙类药品,个人先自付5%后,再按规定比例报销;
    (二)、诊疗项目及医用材料类
    1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、核磁共振成像装置(MRI)、彩色多谱勒、24小时心电监护、电子胃镜、心室晚电位、脑血流图、动态心电图、超声心动图、电子结肠镜、放射性核素检查和其他单项费用超百元的特殊检查化验费先由个人负担20%后,再按规定比例报销。
    2、直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗,其费用由个人先负担10%,然后再按规定比例报销。
    3、需安装心脏起博器、人工关节、心脏瓣膜、人工晶体、体内置换的人工器官、体内置放材料的,国产器官费用先由用人单位负担20%、个人负担25%,进口(或合资)器官费用先由用人单位负担30%、个人负担45%,然后再按规定比例报销。
    4、患者因一氧化碳中毒、颅脑和脊髓外伤、急性脑水肿疾病需进行高压氧治疗时,个人先自负10%,然后再按规定比例报销。
    5、抢救危重病人输血费。
    十四、基本医疗保险基金不予支付的范围有哪些?
    1、挂号费、优质优价费、优先优价费、特约上门服务费、点名和预约的手术检查治疗费、代请专家诊治费、会诊费、出诊费、交通费、差旅费、招待费、生活补助费、就诊路费、急救车费、远程诊疗费等。
    2、住院就医的特别(特级)护理费、专护费、护工费、陪护人员床位费、超标准床位费、文化活动费、个人生活料理费、理发费、洗澡费、伙食费、特别营养费、电话费、电视费、电冰箱费、电费、取暖费、空调费、损坏公物赔偿费、口盅、餐具、药杯、大便器、小便器等生活用器费。
    3、病历工本费、证书工本费、保健档案工本费、病历查询复制费、记帐查询卡工本费、用药及医疗费登记卡工本费、药袋费、押瓶费、担架费、租赁费等。
    4、食疗费、娱疗费、体疗健身费、气功费、个体信息诊断仪检查费、商业保险机构收取的医疗、手术保险费。
    5、就医治疗时发生的尿布、产垫、卫生纸等卫生材料费。
    6、医疗心理咨询费、健康预测费、医疗鉴定费、体格检查费、预防服药、预防接种费、计划生育药品用具等、男性不育、女性不孕的检查治疗费、各种会议的医疗费用等。
    7、戒烟、减肥、增胖、增高、麻醉药品成瘾症、性病的检查诊断治疗费。
    8、各种健康体检。
    9、各种预防、保健性的诊疗项目。
    10、各种整容、美容、矫形、健美、生理缺陷的检查、手术、治疗、药品等费用,如:镶牙、牙齿再植、洁牙、验光配镜、义齿、义眼、义肢。
    11、为病人自用配置的诊治材料和器具等费用,如:注射器、体温表、血压器、检测仪(器)、治疗仪(器)、各种磁疗用品、助听器、按摩器、药枕、药袋、药垫、矫形鞋、皮、钢腰围、钢背心、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、提睾带、疝气带、腹带、牵引带、护腰、护膝、护肘、护腕、拐杖、转椅、气垫床等。
    12、未经批准设置的家庭病床医疗费、不符合转诊、转院、转外地治疗规定的医疗费、未经批准转诊、转院、转外地治疗以及后补手续的医疗费(急诊除外)、自找医院、自请医生的医疗费、非急症在非定点医疗机构就医的医疗费用、在社会办医的集体诊所、个体诊所、专家门诊、专科门诊就医的医疗费用等。
    13、按规定应由有关单位审批方可进行的而未审批的医疗项目(急诊除外)的医疗费用。
    14、非急诊抢救的门诊病人应记帐而以现金支付的医疗费用;患者住院应由定点医院记帐而未记帐,然后拿单据要求报销的费用。
    15、出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅行期间所发生的医疗费用。
    16、由于打架、斗殴、酗酒、工伤、自伤、自残、交通肇事、医疗事故、集体食物中毒发生的医疗费及其后遗症的医疗费用。
    17、未经物价、卫生行政主管部门批准的医院自定收费项目、新开展的医疗项目以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。
    18、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、心脏电话监护、24小时动态检测、介入治疗以及未经批准的特检特治项目。
    19、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
    20、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤移植外的其他器官或组织移植。
    21、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
    22、非危重病人输血费。
    23、不属于基本医疗保险基金支付范围的其他费用。
    十五、参保人员因病情需要需做特殊检查、治疗时,需审批的项目有哪些?
    (一)、需省医保局审批项目
    1、恶性肿瘤病人放疗、核素治疗等(如直线加速器需注明部位、疗程、次数、辅助药品、价格等);
    2、人工器官(安装心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体等);
    3、核磁共振成像装置(MRI)、X—射线计算机体层摄影装置(CT、ECT)年内做第二次以上者(抢救期间可先进行检查,审批手续在次日补办);
    4、高压氧治疗;
    5、省医保局核准的新检查、治疗项目。
    以上项目的审批程序为:主诊医师提出申请(需认真填写《省级职工社会医疗保险特殊检查治疗报告单》并详细书写申请理由),科主任签署意见,医院医改办审核同意后报省医保局审批。
    未经省医保局批准的检查、治疗发生的医疗费医疗保险基金不予报销。
    (二)、不需省医保局审批,但需医院医改办审批项目
    1、核磁共振成像装置(MRI);
    2、X—射线计算机体层摄影装置(CT和ECT);
    3、24小时心电监护;
    4、彩色多普勒;
    5、心室晚电位;
    6、动态心电图;
    7、超声心动图;
    8、电子胃镜、电子结肠镜;
    9、肾透析;
    10、体外碎石;
    11、脑血流图;
    12、放射性核素检查;
    13、其他单项费用超百元的特殊检查化验费。
    以上项目的审批程序为:主诊医师提出申请(需详细填写申请理由),经医院医改办批准后方可进行。
    十六、参保人员转外治疗有哪些规定?
    参保人员因病情需要转外地治疗时,需经省卫生厅和省医保局审批同意。未经审批同意的转外治疗发生的医疗费不予报销。
    十七、哪些情况下,符合规定的医疗费个人要先自付15%,然后按规定的比例报销?
    (1)符合规定转外地治疗发生的医疗费;
    (2)居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗发生的医疗费;
    (3)前往异地出差、探亲参保人员临时发生的医疗费。
    十八、按6%缴费单位的参保人员治疗特殊疾病发生的医疗费报销规定?
    参保人员治疗各种恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、经省医保局批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂发生的医疗费个人负担20%,单位负担20%,统筹基金支付60%,最高支付限额为5000元。
    参保人员治疗糖尿病、高血压(Ⅲ期)发生的符合规定的门诊费个人负担30%,单位负担20%,统筹基金支付50%,最高支付限额为1500元。
    十九、按10%缴费单位的参保人员治疗特殊疾病发生的医疗费如何报销?
    各种恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、经省医保局批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的门诊医疗费先由个人帐户支付,个人帐户用完后按住院费用报销规定累计核报。
    治疗糖尿病、高血压(Ⅲ期)的门诊医疗费先由个人帐户支付,个人帐户用完后发生的费用由公务员医疗补助经费补助80%,一个年度内最高报销限额为5000元。
    二十、大额医疗保险费缴费标准?
    大额医疗保险费由参保人员个人缴纳,每人每年缴纳48元,由用人单位代扣代缴。参保公务员补助的人员应缴纳的职工个人应缴纳的大额医疗费用由公务员医疗补助经费支付。
    二十一、大额医疗保险费用补助的范围和标准?
    参保人员在一个年度内的住院费用超过基本医疗保险最高支付限额3万元至10万元符合规定的医疗费用。在省内定点医院住院的,个人支付15%,医院承担10%,大额医疗费用支付75%。经批准同意转省外住院治疗的,个人支付25%,大额医疗费用支付75%。
    二十二、享受公务员医疗补助的范围?
    (1)符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家机关工作人员和退休人员;
    (2)经省政府批准列入参照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员;
    (3)经中共青海省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;
    (4)审判机关、检察机关的工作人员和退休人员;
    (5)原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员,可参照国家公务员医疗补助办法,实行医疗补助。
    二十三、公务员补助经费筹集标准和渠道?
    公务员补助经费按应享受公务员医疗补助的在职职工和退休人员上年度工资及退休费总额的2%筹集。
    二十四、公务员补助经费的使用范围?
    (1)住院医疗费用补助。职工住院医疗费用按规定个人负担部分由公务员医疗补助经费给退休人员补助50%,在职人员补助45%。
    (2)特殊病种及慢性病医疗费用补助。恶性肿瘤门诊放疗化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、经省医保局批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的门诊医疗费先由个人帐户支付,个人帐户用完后按住院费用规定报销,个人负担部分由公务员医疗补助经费补助,补助比例同第一条; 糖尿病、高血压(Ⅲ期)的门诊医疗费先由个人帐户支付,个人帐户用完后发生的符合规定费用由公务员医疗补助经费补助80%,一个年度内最高报销限额为5000元。
    (3)大额医疗费用补助。参加公务员补助的职工个人应缴纳的大额医疗费用由公务员医疗补助经费支付;进入大额医疗费用报销后,个人负担10%,公务员医疗补助经费补助5%。
    二十五、如何办理医疗保险卡的挂失与补卡手续?
    医疗保险卡遗失或被盗,应及时拨打省医保局电话(8213983)挂失。也可持本人身份证或其他有效身份证明到省医保局大厅办理挂失与补卡手续。由代办人办理的,须凭挂失人、代办人的身份证或有效身份证明。
    二十六、怎样办理家庭病床?
    因患晚期癌症、瘫痪卧床不起,需要治疗的病人,由定点医疗机构家庭病床科开具家庭病床住院证,经省医保局批准后,办理家庭病床。
    二十七、离退休人员、老红军、二等乙级革命伤残军人和建国前老工人医疗费报销规定?
    离休人员、老红军、二等乙级革命伤残军人和建国前老工人医疗费按每人每年2000元的标准发给医疗周转金,年内未用完的节约归己。超过2000元的符合规定的医疗费用实报实销。
    二十八、参保人员的哪些行为违犯基本医疗保险规定?
    (一)将本人病历、卡转借他人就诊或冒名就诊的;
    (二)私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的;
    (三)无理取闹,严重扰乱医疗保险正常工作秩序的。
    二十九、哪些情况不得在基本医疗保险统筹基金列支?
    (一)参保职工因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、计划生育手术、集体食物中毒等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用;
    (二)工伤和生育发生的医疗费用。
    三十、参保人员在定点医疗机构门诊就医、定点药店购药如何结算和报销?
    (一)参保人员(在职、退休)在与省医保局联网的定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药,以IC卡刷卡结算。个人帐户用完后,超支部分由个人现金自付。
    (二)患门诊特殊病种的参保人员(在职、退休)在就诊医院发生的特殊病种治疗费用全额现金支付,然后到省医保局核报。
    (三)离休人员、老红军、二等乙级革命伤残军人和建国前老工人发生的医疗费用使用每人每年2000元标准的周转金结算,超过2000元的符合规定的医疗费用到省医保局实报实销。
    三十一、参保人员在定点医院住院需办理哪些手续?
    参保人员需住院的,凭定点医院入院通知单,持职工医疗保险证、IC卡到单位领取《职工住院费用记帐结算表》后,在定点医院办理住院手续(急诊可先住院,于住院三日内领取)。
    三十二、参保人员在定点医院住院如何结算和报销?
    (一)参保人员(在职、退休)在与省医保局联网的定点医院住院费用,属个人支付的部分由本人与定点医疗机构结算,属统筹基金支付的,由省医保局结算。
    (二)居住在西宁地区以外的参保人员(在职、退休)所发生的医疗费用全额现金垫付,然后将盖有财政监制章发票、住院治疗明细单或处方、出院证、医院等级证明及相关报销凭证寄给单位,由单位经办人按规定统一报销。
    (三)省级医保统一管理的离休人员、 老红军、二等乙级革命伤残军人和建国前老工人所发生的医疗费用全额现金结算,由单位经办人持盖有财政监制章发票、住院治疗明细单或处方、出院证及相关报销凭证到省医保局按政策规定报销。
    参保人员住院治疗一般不得超过三个月。超过三个月的按第二次住院计算。住院治疗的跨年度医疗费用,按第二年首次住院核算。

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